届出用紙ダウンロード

保険証に関する書類

被扶養者(異動)届書類PDF
被扶養者認定調査表(2枚)書類PDF
氏名・生年月日等変更(訂正)届書類PDF
住所変更届書類PDF
健康保険 被保険者証・高齢受給者証 滅失届・再交付申請書書類PDF
健康保険 被保険者証・高齢受給者証 回収不能届書類PDF
マイナンバー(個人番号)報告書書類PDF
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書書類PDF

給付に関する書類

療養費支給申請書(治療用装具)書類PDF記入例 PDF
療養費支給申請書(立替払)書類PDF記入例 PDF
 診療明細書書類PDF 
療養費支給申請書(海外)書類PDF記入例 PDF
 様式A 医科診療内容明細書書類PDF 
 様式B 医科領収明細書書類PDF 
 様式C 歯科診療内容明細書(領収明細書)書類PDF 
 調査に係る同意書書類PDF 
移送承認申請書・移送届書類PDF記入例 PDF
移送費支給申請書書類PDF記入例 PDF
傷病手当金支給申請書書類PDF記入例 PDF
出産手当金支給申請書書類PDF記入例 PDF
出産育児一時金・付加金請求書書類PDF記入例 PDF
埋葬料(費)請求書書類PDF記入例PDF
健康保険限度額適用認定申請書 書類PDF 
健康保険限度額適用認定申請書 (負傷原因の回答書)回答書PDF

第三者行為による傷病に関する書類

第三者の行為による傷病届書類PDF記入例PDF
事故発生状況報告書書類PDF 
念書書類PDF 
負傷原因回答書書類PDF 

育児休暇に関する書類

育児休業取得者申出書 (新規・延長)/終了届E-mail 申請書類申込フォーム
育児休業等終了時報酬月額変更届書類PDF

産前産後休暇に関する書類

産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届E-mail 申請書類申込フォーム
産前産後休業終了時報酬月額変更届書類PDF

介護保険に関する書類

介護保険適用除外 該当 不該当 届書類PDF

任意継続被保険者に関する書類

任意継続被保険者資格取得申請書書類PDF
任意継続被保険者(異動)届書類PDF
被扶養者認定調査票書類PDF
任意継続被保険者資格喪失申出書書類PDF

その他

被保険者資格取得届書類PDF
被保険者資格喪失届書類PDF
報酬月額変更届書類PDF
被保険者賞与支払届 報告書書類PDF
被保険者賞与支払届E-mail 申請書類申込フォーム

健康管理に関する書類

地方在住者人間ドック予約連絡表
《契約医療機関》
※オンラインでの予約連絡はメールフォームをご利用ください。
書類PDF
E-mail 予約連絡フォーム
地方在住者人間ドック補助金申請書 (被保険者用)
《契約医療機関外》
書類PDF
地方在住者人間ドック補助金申請書 (任意継続被保険者用)
《契約医療機関外》
書類PDF
地方在住者人間ドック補助金申請書 (被扶養者用)
《契約医療機関外》
書類PDF
令和6年度 脳ドック予約連絡表
《契約医療機関》
※オンラインでの予約連絡はメールフォームをご利用ください。
書類PDF
E-mail 予約連絡フォーム
令和6年度 脳ドック補助金申請書《契約医療機関外》書類PDF
質問票兼同意書 (令和5年度受診分まで)書類PDF
問診項目質問票 (令和6年度受診分から)書類PDF

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