人間ドック ・脳ドックの予約連絡（兼 受診券発行依頼）

【登録にあたっての注意事項】健診施設へ予約を済ませてから健保へご連絡ください。

以下の内容でよろしければ、「上記の内容で送信する」ボタンを押して下さい。
入力内容を変更したい時は、「戻る」ボタンを押して下さい。

1. 申込担当者について

事業所でお申込みの場合は担当者、個人でお申込みの場合はご自身の連絡先をご記入ください。

1-1.健康保険証の記号必須

事業所ごとに割り当てられた３桁または４桁の数字。保険証の氏名の上に記載があります。
1-2.勤務先の事業所名任意
1-3.申込担当者の氏名必須
1-4.日中の電話連絡先必須
- -
（記入例：03-3666-2521）
1-5.Ｅメールアドレス必須
1-6.予約した健診施設必須
「★」は脳ドックの契約医療機関を示しています。
 

2. 受診予定者について

予約を行った内容をご記入ください。

2-1.予約者(1)必須
氏名：
予約日：
保険証の記号-番号： -
2-2.予約者(2)任意
氏名：
予約日：
保険証の記号-番号： -
2-3.予約者(3)任意
氏名：
予約日：
保険証の記号-番号： -
2-4.予約者(4)任意
氏名：
予約日：
保険証の記号-番号： -
2-5.予約者(5)任意
氏名：
予約日：
保険証の記号-番号： -
2-6.予約者(6)任意
氏名：
予約日：
保険証の記号-番号： -
2-7.予約者(7)任意
氏名：
予約日：
保険証の記号-番号： -
2-8.予約者(8)任意
氏名：
予約日：
保険証の記号-番号： -
2-9.予約者(9)任意
氏名：
予約日：
保険証の記号-番号： -
2-10.予約者(10)任意
氏名：
予約日：
保険証の記号-番号： -
 

3. その他について

予約日時の変更や予約取り消し等の連絡の場合にご記入ください。

3-1.その他の事項 任意